Con respecto a la muerte súbita cardíaca (MSC) y al uso del cardiodesfibrilador implantable (CDI), como medida eficaz para prevenirlo, el Dr. Garillo (Argentina), ha creado una lista de siete preguntas (con sus respuestas) que todo cardiólogo debería (según su opinión) conocer y todo paciente preguntar, la misma fue publicada en la revista científica Archivos de Cardiología de México (2010). Acá un resumen de ellas:
1. ¿Cuál es el verdadero impacto de la muerte súbita de causa cardiaca en la población occidental y cuál es el mecanismo más frecuente?
De acuerdo a las estadísticas mundiales la incidencia anual de muerte súbita varía entre 750 y 1000 muertes súbitas cardiacas por millón de habitantes, y el 80% se relacionan con cardiopatía isquémica.
Téngase en cuenta además, que 50% de todas las muertes cardiacas ocurre de manera súbita.
Clásicamente, el paciente se encuentra perfectamente bien en un momento y agoniza unos instantes más tarde. En esta simple frase se condensan las tres características que definen a la muerte súbita: 1. Fenómeno natural, 2. Inesperado, 3. Rápido.
La pérdida de la conciencia es casi inmediata tras la instauración generalmente de una arritmia ventricular rápida, y menos frecuentemente, de asistolia ventricular o de bradicardia extrema. La detención circulatoria que sigue se acompaña del cese de movimientos respiratorios, aunque a veces pueden persistir, brevemente, movimientos respiratorios jadeantes. Las convulsiones generalizadas y las pupilas dilatadas y fijas son comunes y, en ocasiones, una marcada cianosis.
Se define como muerte clínica el lapso durante el cual la circulación se ha interrumpido pero todavía persiste la vida a nivel celular. El tiempo para el rescate será dramáticamente breve, no más allá de diez minutos, pero con una caída exponencial de las probabilidades de supervivencia con cada minuto transcurrido.
Si el paciente fue rescatado, nos hallaremos frente a una indicación de prevención secundaria. Si el episodio que hemos descrito aún no ha ocurrido, pero tenemos sensible evidencia de que pueda ocurrir en el futuro, nos hallamos frente a una indicación de prevención primaria.
2. ¿Cuál es la población expuesta a la Muerte Súbita Cardíaca ?
Mientras aproximadamente un cuarto de las muertes súbitas ocurren en sujetos con antecedentes severos de enfermedad cardiaca y deterioro de la función ventricular, en el 75% restante el episodio se desarrolla en individuos con escasos antecedentes o sin ellos y con funciones ventriculares normales.
3. ¿Cuándo tiempo debe de transcurrir para poder descartar el riesgo de MSC en un paciente con antecedentes de infarto de miocardio y que rol desempeñan los procedimientos de revascularización (quirúrgicos o mediante cateterismo) para disminuir las probabilidades de MSC?
En sujetos con antecedentes previos, el riesgo de desarrollar arritmias letales no decrece con el paso del tiempo, y puede desarrollarse muchos años después del episodio que marcó el inicio de la enfermedad.
4. ¿Es la terapia farmacológica una alternativa válida frente al CDI para la prevención de la MSC?
La Terapia farmacológica puede actuar como co–adyudante para disminuir el riesgo arrítmico, pero no reemplaza la indicación del cardiodesfibrilador de acuerdo a las guías actuales.
Entre los estudios científicos sobre los medicamentos, los resultados con carvedilol, y a seis meses de seguimiento, se advierte una disminución del riesgo absoluto de 4.6%. En otros fármacos, el logro es menor.
Cuando se comparan estos resultados con los obtenidos con el CDI, se observa que éstos logran reducciones del riesgo absoluto en el orden de 7% a 7.9%, tanto en prevención primaria, como secundaria a dos años de seguimiento llegando hasta 17%, en algunos estudios publicados.
En suma, no hay discusión en cuanto al efecto reductor sobre la MSC y la mortalidad de toda causa que aportan las drogas cualitativamente hablando; pero el resultado se busca en términos cuantitativos y debería reflejarse en una reducción importante del riesgo absoluto. En ese aspecto, el CDI ofrece resultados superiores a los que aporta la terapia farmacológica incluyendo antihipertensivos, antialdosterónicos, ácido acetilsalicílico, betabloqueadores, antiarrítmicos y aún estatinas.
A pesar de ello, en la visión actual se impone el concepto de beneficio acumulado, donde la suma de tratamientos (drogas más dispositivos) obtiene un porcentaje mayor de reducción del riesgo absoluto y sustenta el empleo de tratamientos asociados.
5. ¿Se debe indicar el Estudio Electrofisiológico (EEF) para seleccionar al paciente que requiere del CDI?
La prevención de la Muerte súbita cardíaca encuentra en el cardiodesfibrilador implantable una herramienta de probada eficacia, que sin embargo no puede utilizarse con amplitud, debido a que la identificación del paciente que pueda beneficiarse del CDI, se basa en criterios para predecir el riesgo de muerte arrítmica poco específicos, como son la fracción de eyección ventricular izquierda y la presencia de insuficiencia cardiaca clínicamente manifiesta.
Por ello, el estudio electrofisiológico, no ha demostrado ser eficaz en la estratificación del riesgo de muerte súbita cardíaca.
6. ¿Qué actitud debemos tomar con relación a la población en riesgo que no está incluida en los estudios clínicos que corrientemente utilizamos?
En individuos con escasos antecedentes y sin deterioro de la función ventricular, y en la población general que consulta al cardiólogo, los antecedentes familiares de muerte súbita a temprana edad, y la observación de patrones electrocardiográficos específicos (onda delta, QT largo, etc.), pueden ser las únicas alertas que nos lleven a investigar un posible candidato a la muerte súbita.
7. ¿Son peligrosos los cardio–desfibriladores automáticos implantables? y ¿cómo afectan la calidad de vida?
A pesar de la descripción de choques inapropiados y de eventualmente daño miocárdico asociado a la terapia de choque, el cardiodesfibrilador continúa siendo la terapia de elección en la prevención y tratamiento de la muerte súbita arrítmica.
El CDI es una terapia extrema cuyo objetivo último es rescatar al paciente de un episodio arrítmico presumiblemente mortal. El choque que recibe el paciente, si se encuentra consciente, es doloroso y desagradable (aunque pueda implicar haberle salvado la vida). Por tanto no es posible esperar del CDI mejoras de la calidad de vida, excepto en el aspecto de brindarle al usuario la reconfortante sensación de estar protegido contra arritmias potencialmente letales.
Diversas publicaciones han hecho conocer que la terapia de choque encierra el riesgo de promover daños al músculo cardiaco, y que ello se debe de tener en cuenta cuando se hace un balance de los beneficios y perjuicios que están ligados al uso de ésta terapia.
Al respecto tres puntos deben ser considerados:
a) Un porcentaje de individuos implantados recibirá a lo largo de su vida choques innecesarios (choques inapropiados), debido a la percepción errónea por parte del dispositivo, de señales que interpreta como arritmia ventricular;
b) Los choques pueden eventualmente inducir una arritmia donde no la había (choque inapropiado) o acelerar una arritmia ventricular verdadera, generando mayor riesgo para el paciente;
c) El choque somete al músculo cardiaco a una corriente de elevado voltaje (–740 voltios) y es capaz de generar daño en el músculo cardiaco. La circunstancia de desencadenar choques múltiples incrementa la magnitud del daño.
Por otro lado debemos saber que un CDI ofrece la posibilidad de tratar arritmias ventriculares malignas mediante dos alternativas: la sobre–estimulación ventricular (a través de un tren de ondas de igual frecuencia, o con aceleración progresiva de los estímulos: rampa), o el choque, liberando energías del orden de hasta 30 Joules o superiores de acuerdo a las marcas y modelos existentes.
Un manejo adecuado de la programación y la posibilidad de agregar más criterios para discriminar la señal percibida, vale decir, buscar mayor especificidad en el reconocimiento de la arritmia en cuestión (comienzo brusco, estabilidad, ancho del complejo QRS, entre otros), dará como resultado una disminución de las complicaciones indeseables que se asocian al CDI.
Fernando Fuentes Pinzón
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Fuente:
GARILLO, Raúl. Muerte súbita cardiaca: Las siete preguntas para las cuales todo cardiólogo debe tener respuesta. Arch. Cardiol. Méx. [online]. 2010, vol.80, n.3 [citado 2011-07-07], pp. 199-204 . Disponible en: <http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-99402010000300010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1405-9940.
